身份证号 码

政治面貌

入学前

户 口

□城镇 □农村

毕 业

学 校

家 庭

人口数

家 庭

类 型

□孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭 □建档立卡贫困户

□其他

家庭通讯地址

邮 政

编 码

联系电话

家庭主要成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

家庭有关信息

家庭年收入 （元）。学生本学年已获资助情况

。

家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况及原因： 。

其他情况： 。

本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。

学生本人签名：   学生家长或监护人签名：   年 月 日